病历归档借阅工作流程.docx

病历归档借阅工作流程

一、归档前准备工作

1.终末病历完成要求

住院患者出院、转院或者死亡后，主管医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求完成终末病历整理：普通出院、转院患者应当在患者出院/转院后24小时内完成全部病历书写、签字，完善出院记录等终末内容；死亡患者应当在患者死亡后7日内完成死亡记录、死亡病例讨论记录等全部内容书写并签字。进修医师、规培医师书写的病历，应当经本院带教医师审核签字确认，确保内容真实、准确、完整。

科室质控医师（一级质控员）接到医师完成的终末病历后，应当在48小时内完成科室一级质控审核，审核内容包括：病历基本信息是否完整准确、核心医疗制度落实相关记录是否齐全（三级查房记