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医院医保智能审核应用共识（2025版）

随着国家医疗保障制度改革的持续深化，特别是按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）支付方式改革的全面铺开，医疗保障基金监管正面临着前所未有的挑战与机遇。传统的依赖人工抽检、事后审核的监管模式，已无法适应当前海量诊疗数据与复杂支付规则的需求。在此背景下，构建全方位、全流程、全周期的医保智能审核体系，已成为医院内部管理规范化、精细化、科学化的必然选择。本共识旨在为各级各类医疗机构提供一套具有前瞻性、可操作性及系统性的医保智能审核应用指导方案，以规范医疗服务行为，保障医保基金安全，提升医院运营效率。

一、建设背景与总体目标

1.1政策与行业背景