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气管切开术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

诊断：______________________________

拟行手术名称：经皮/开放性气管切开术（根据患者病情选择术式）

拟行麻醉方式：局部浸润麻醉/全身麻醉（根据患者意识状态及配合度选择）

一、病情告知与手术适应证说明

1.当前病情评估

您目前因□上呼吸道梗阻（如急性喉炎、喉水肿、咽喉部肿瘤、颌面颈部外伤、异物嵌顿等）□下呼吸道分泌物潴留（如重型颅脑损伤、脑出血、脑梗死、重症肌无力、吉兰-巴雷综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、重症肺炎、多脏器功能衰竭等导致咳嗽反射减弱/消失、咳痰能力丧失）□需长期机械通气支持（预计经口/经鼻气管插管时间超过7-10天，或已行气管插管但气道管理困难、呼吸机脱机困难）□特殊手术前置操作（如咽喉部、口腔、颌面大手术需预防性建立气道）□其他：__________存在明确的气道管理风险，常规氧疗、无创通气或经口/经鼻气管插管已无法满足气道保护、通气支持及分泌物引流需求，经科室多学科讨论评估，气管切开术是目前维持您生命体征稳定、治疗原发疾病的必需操作。

2.手术必要性数据说明

根据《中国急诊气道管理专家共识（2022版）》数据：对于需长期机械通气的患者，早期（插管后7天内）行气管切开较延迟