老年慢性病社区延续护理指南（2026）.docx

老年慢性病社区延续护理指南（2026）

一、指南适用范围与核心目标

本指南适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区护理站点等基层医疗护理机构，面向执业护士、社区护理员、老年慢性病患者及居家照护者，针对高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症4类我国老年高发慢性病（占65岁以上老年慢性病患者总数的78.2%，来源：2025年中国老龄健康与养老服务监测报告）提供标准化延续护理方案。核心目标为：将老年慢性病患者急性发作再住院率控制在12%以下，规范用药依从性提升至85%以上，患者自我护理能力评分提升15%，照护者负担评分降低10%，最终提升老年慢性病患者生存质量，降低医保支出负