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DRG付费下医院病种结构优化指南（最新版）

第一章总则

本指南适用于所有执行国家统一DRG付费规则的二级及以上定点医疗机构，为医院全流程开展病种结构调整、适配DRG付费“结余留用、超支自担”规则提供可直接落地的操作规范，全面平衡医疗质量、运营效能、患者权益三类核心目标，推动医院实现高质量可持续发展。

一、指南编制依据

本指南所有条款均严格对应现行国家及行业正式发布的法规、标准和政策文件，具体包括《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《国家医疗保障疾病诊断相关分组（DRG）付费技术规范》（医保办发〔2021〕37号）、《三级医院评审标准（2022年版）》、GB/T14396-2016《疾病分类与代码》、《手术操作分类与代码（2021版）》相关要求，所有操作流程均符合医保部门DRG付费结算、病案质控、医疗服务监管的全部硬性规定。

二、优化工作总体目标

本指南设定的全周期24个月实施目标全部量化为可考核的硬指标，实施6个月阶段目标为：全院DRG分组正确率达到99%以上，亏损病种占比从基线平均27%降至15%以内，DRG付费整体实现扭亏为盈；实施12个月阶段目标为：医院DRG组数覆盖本地全部付费DRG组的90%以上，CMI值较基线提升8%-15%，时间消耗指数控制在0.9-1.1区间，费用消耗指数控制在0.85-1.05区间，DRG付