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DRG付费下病案首页质量控制规范（最新版）

第一章总则

一、规范适用范围

本规范适用于所有开展DRG付费结算的定点医疗机构，覆盖二级、三级综合医院、专科医院、中医医院以及基层医疗机构的全部住院病案首页数据填报、审核、编码、上传全流程工作。所有参与DRG付费结算的出院病案，必须严格按照本规范要求完成质控校验，未通过质控校验的病案不得上传至医保DRG结算系统，不得纳入医保基金付费范围。

本规范同步适配门诊慢特病按DRG付费、康复长期住院按床日结合DRG付费等延伸付费场景的病案附属首页质控要求，所有延伸场景下的病案首页数据标准不得低于本规范设定的基础阈值。

二、质控工作目标

通过全流程闭环质控，实现病案首页数据填报零逻辑错误、核心字段填报准确率不低于96%，DRG分组异常率控制在2%以内，全年因病案首页数据错误导致的医保拒付金额占总DRG结算金额比例不超过0.3%。

建立“填报-校验-审核-回溯-整改”的全链条质控机制，从源头上规避编码高套、诊断错填、费用串换等违规行为，保障医保基金使用合规，同时保障医疗机构获得合理的DRG付费额度，减少不必要的结算损失。

三、质控责任主体

医疗机构法定代表人是本院病案首页质控工作的第一责任人，分管医疗的副院长是直接责任人，病案管理部门、医保管理部门、临床科室、信息部门共同承担具体质控职责。

临床科室主管医师是病案首页数据填报的第一责任人，对本人经管出