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多重危险因素一体化干预指南

一、干预适用范围与核心目标

（一）适用人群

本指南适用于存在2项及以上可调控危险因素的全年龄段人群，具体包括：

1.慢性病高风险人群：存在高血压、血脂异常、糖尿病前期、肥胖、吸烟、过量饮酒、久坐、不合理膳食中任意2项及以上危险因素，尚未确诊心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等慢性病的个体；

2.慢性病患者：已确诊上述慢性病，同时合并其他危险因素的个体；

3.特殊人群：儿童青少年、孕产妇、老年人群中存在多重危险因素的个体，相关干预措施需结合生理特点调整。

根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》数据，我国18岁及以上居民中，同时存在3项及以上心血管疾病危险因素的人群占比达37.2%，此类人群心脑血管事件发生风险是无危险因素人群的5.8倍，是本指南的重点干预对象。

（二）核心目标

1.短期目标（3-6个月）：实现危险因素知晓率100%，各项危险因素干预措施依从性≥80%，体重、血压、血糖、血脂等指标较基线改善5%-10%；

2.中期目标（1-2年）：可调控危险因素控制达标率≥70%，超重/肥胖人群体重较基线下降≥7%并维持，高血压患者血压控制在130/80mmHg（合并糖尿病/慢性肾病者125/75mmHg），糖尿病患者糖化血红蛋白7.0%（老年患者可放宽至8.0%），血脂异常患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）较基线下降≥30%（