药物流产知情同意书.docx

药物流产知情同意书

医疗机构名称：________________________

门诊/住院号：________________________

患者姓名：________性别：____年龄：____联系电话：________________

身份证号：________________________住址：________________________

末次月经：______年____月____日孕周：____周孕次：____产次：____

既往生育史：□顺产□剖宫产□负压吸引术□钳刮术□药物流产□其他：____

过敏史：□无□有（药物/食物：__________