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2026年病历书写规范

病历，作为医疗活动的原始记录与法律文书，其质量直接关系到医疗质量、患者安全乃至医患双方的合法权益。随着医疗技术的飞速发展与医疗体系的不断完善，对病历书写的规范性、完整性与时效性提出了更高要求。2026年版《病历书写规范》（以下简称《规范》）在总结既往经验、结合当前医疗实践特点的基础上，进行了系统性的修订与完善，旨在进一步提升病历质量，保障医疗安全，促进医疗信息的高效流转与共享。

一、病历书写的基本要求

病历书写应遵循真实、准确、完整、及时、规范、客观、连续的基本原则。

1.真实性与准确性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及各项检查结果，严禁虚构、篡改或隐瞒。各项数据、时间、剂量务必精确无误，避免模糊不清或模棱两可的表述。诊断名称、手术名称、药物名称等应采用全国统一的医学术语或规范名称。

2.完整性与系统性：病历记录应涵盖患者从入院到出院（或门诊就诊）的全部诊疗过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗计划、诊疗措施、病情变化、医嘱执行情况、医患沟通记录等。记录应条理清晰，层次分明，体现疾病的发生、发展、转归及诊疗思路。

3.及时性与规范性：门（急）诊病历应在就诊时及时完成；入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；日常病程记录应根据病情变化及时书写，病危患