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营养干预效果随访评估量表

一、基础信息栏

1.1研究对象唯一识别码：□□□□□（用于匿名数据分析，保护隐私）

1.2研究对象基本人口学信息

1.2.1性别：□男□女

1.2.2年龄：____周岁（精确到0.1周岁）

1.2.3文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

1.2.4职业：□农林牧渔生产□产业工人□服务业人员□机关事业单位人员□学生□退休□无业□其他

1.2.5家庭人均月收入：□＜3000元□3000-5000元□5001-10000元□＞10000元

1.3干预核心信息

1.3.1干预类型：□群体营养促进干预□个体化营养干预□疾病营养支持治疗干预□预防性营养干预

1.3.2干预分组：□对照组（仅常规健康教育）□标准化营养干预组□个体化营养干预组

1.3.3干预核心目标：□超重肥胖体重管理□营养不良营养改善□糖尿病血糖管理□高血压血压管理□血脂异常血脂调节□高尿酸血症/痛风尿酸控制□妊娠期营养调整□儿童青少年生长发育促进□老年人营养维护□其他________

1.3.4干预起始日期：____年____月____日

1.3.5干预方案制定营养师签字：________

1.4本次随访信息

1.4.1随访周期：□干预后1个月（首次随访）□干预后3个月/6个月（