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慢病双向转诊信息衔接干预指南

一、干预目标

本干预指南以打通慢性病（以下简称慢病）上下转诊信息堵点为核心，实现三大目标：一是保障基层首诊、转诊上级诊疗、康复回基层的连续化慢病管理，避免重复检查、治疗中断、用药冲突，降低慢病患者人均医疗费用，根据国家卫生健康委2023年统计数据，规范信息衔接的双向转诊可降低慢病患者单次诊疗费用12%~18%，减少非必要检查占比25%以上；二是提升上下级医疗机构慢病管理协同效率，将转诊信息交接平均耗时从当前非规范衔接的4.2小时压缩至15分钟以内，信息遗漏率从31%降至3%以下；三是提高慢病患者控制率，将规范衔接转诊患者的血压、血糖控制达标率提升15%以上，降低慢病急性并发症发生率10%以上。本指南适用于各级公立医疗机构、基层医疗卫生机构开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病等常见慢病双向转诊的信息衔接管理。

二、双向转诊信息衔接核心原则

（一）统一标准原则

所有转诊信息必须采用国家卫生健康委发布的《全国基层慢病管理信息基本数据集》（WS666-2020）统一标准，确保不同级别、不同区域医疗机构信息系统可互认互通，杜绝非标准化自定义信息导致的对接障碍。

（二）实时共享原则

转诊信息必须在转出前完成推送，转入机构实时接收，急诊转诊信息需在转出后10分钟内完成推送，普通转诊信息需在转出后24小时内完成推送，保障诊疗连续性。

（三）