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医保结算清单填写规范与质控指南（最新版）

本指南依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗保障结算清单填写规范（2021版）》、《国家医保局关于印发医保结算清单信息业务编码规则的通知》（医保办发〔2020〕47号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）制定，适用于全国所有开展医保结算业务的定点医药机构、各级医保经办机构结算审核与质控岗位工作人员，所有涉及医保费用申报、审核、拨付的全流程操作均需符合本指南要求。本指南所有规则均匹配现行国家医保局统一发布的医保信息业务编码标准，各地原有地方性填写规则与本指南不一致的，以本指南明确的条款为准。

第一章总则

一、编制目的

1.全面统一全国医保结算清单填写口径，消除不同地区、不同层级医疗机构之间的填写标准差异，减少结算环节跨机构数据对接误差。

2.从源头降低医保结算拒付率，保障参保群众医保权益落地，确保医保基金支付数据100%可溯源、可核查、符合监管要求。

3.构建全链条可落地的质控管理体系，明确各岗位填写、审核、复核责任，避免出现责任模糊、差错无人认领的管理漏洞。

4.支撑DRG/DIP支付方式改革落地实施，为分组器提供准确、完整的诊疗数据基础，确保付费结果公平合理，不出现分组偏差。

二、适用范围

1.本指南覆盖所有开展住院普通结算、门诊慢特病结算、日间手术结算、异地就