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医保违规行为防范与处理手册（最新版）

本手册为规范医疗保障基金全流程使用管理，防范各类医保违规行为，统一违规事项处理标准，依据国家现行医保领域法律法规编制，适用于所有参与医保基金运行的相关主体，全面覆盖事前防范、事中监控、事后处理全环节，切实保障医保基金安全平稳运行。

第一章总则

一、手册编制依据

本手册所有条款严格对应现行生效的国家法律法规、部门规章及行业标准，具体包括《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医保局令第4号）、GB/T38544-2020医疗保险服务规范第2部分：定点医药机构服务要求等文件要求，所有处理标准均不超出法定权限范围。

1.手册内容涉及的所有阈值指标、时限要求、罚则标准均与上述法规条款一一对应，未增设额外的违规认定条件，也未降低法定处理标准。

2.各统筹地区医保行政部门可根据本地医保基金运行实际情况，在本手册框架内细化不高于法定标准的执行细则，不得突破本手册明确的最低监管要求。

二、手册适用范围

本手册适用主体覆盖医保基金运行全链条所有参与方，无任何遗漏环节。

1.适用第一类主体为各级医疗保障行政部门、医疗