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医院医疗文书书写与管理办法

为进一步规范全院医疗文书书写行为，强化医疗文书全流程闭环管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及行业规范要求，结合本院诊疗运行实际，制定本办法。本办法适用于全院所有从事医疗、护理、药学、医技、行政后勤关联医疗行为的在册人员、进修人员、实习人员、劳务派遣人员，覆盖全院所有门类医疗文书的书写、质控、归档、存储、调取、销毁全环节管理。本办法所指医疗文书是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门（急）诊医疗文书、住院医疗文书、专项知情同意类文书、医技检查检验类文书、医疗管理关联文书五大类，是医疗行为的法定记录凭证、医疗质量评价的核心依据、医疗纠纷处置的法定书证，所有环节必须严格符合合规要求，不存在任何模糊操作空间。

一、医疗文书书写基本通用规则

（一）人员资质准入规则

所有医疗文书书写人员必须具备对应执业资质或经权限审批授权：取得本院执业注册资质的医师、护士、药师、医技人员可独立书写对应类别的医疗文书；执业助理医师书写的医疗文书必须经本院在册执业医师审核、签名确认后方可生效；试用期医务人员、未取得执业资质的规培生、进修人