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非计划拔管预防与管理（2026版）

第一章总则

一、制定目的与适用范围

为进一步规范各级医疗机构侵入性管路留置全流程管理，降低非计划拔管事件发生率，保障住院患者诊疗安全，本规范依据《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《医疗机构护理核心制度》、GB/T42430-2023护理分级评估规范、WS/T789-2021住院患者非计划拔管预防指南制定，适用于全国所有二级及以上综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构开展的侵入性置管相关诊疗活动，覆盖所有留置管路的住院患者、门急诊留观患者、急诊抢救室患者、日间手术术后观察患者。

本规范所指非计划拔管包含三类情形：患者自行拔除各类管路、医护操作不当导致管路意外脱出、管路固定失效非人为因素滑脱，所有情形均纳入本规范统一管理范畴，无任何例外豁免场景。各级医疗机构需将非计划拔管防控指标纳入年度医疗质量安全核心考核清单，权重占护理质量考核总分的15%以上。

二、管理架构与职责划分

医疗机构主要负责人为非计划拔管防控第一责任人，每季度至少主持召开1次专项工作推进会，协调解决人力配置、物资采购、流程优化等核心问题。护理部主任牵头成立跨科室防控工作组，成员包含护理质控人员、重症医学科专科护士、麻醉科医师、外科医师、医务科干事，每月组织1次全院范围专项督导检查，通报各科室指标完成情况。

临床科室护士长为科室非计划拔管防控第一责任人，每周组织1