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医院医疗文书书写及管理制度

为严格规范全院各类医疗文书书写行为，强化医疗文书全流程管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，本制度严格依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等国家现行法律法规及行业规范制定，适用于全院所有取得相应执业资质的医师、护士、医技人员、行政后勤涉及医疗文书流转管理岗位的所有工作人员，覆盖门急诊、住院、特殊诊疗环节全部医疗文书的书写、流转、归档、存储全生命周期管理，所有人员必须严格遵照执行。

一、医疗文书书写通用基本规则

医疗文书指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是对患者疾病诊疗过程的法定客观记录，所有医疗文书的书写必须严格遵循以下通用规则：第一是资质准入规则，独立书写医疗文书的人员必须取得国家认可的对应类别执业资质并在本院完成执业注册，规培生、进修生、试用期未取得执业资质的医务人员书写的所有医疗文书，必须经所在科室具备3年以上独立执业经验的带教带教老师审核修改后签字确认，带教老师对文书内容承担全部法律责任，严禁无资质人员独立签署任何具备法律效力的医疗文书，严禁冒签、他人代签执业人员姓名，所有签字必须签署全名，字迹清晰可辨，不得使用草书、简称代替本人姓名。第二是实时性规则，所有医疗文