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2026年医疗机构医保稽核自查方案

一、总体目标与原则

医保基金的安全运行是医疗机构可持续发展的生命线，构建内控免疫机制远比应对外部检查更为关键。本次自查旨在通过“数据筛查+现场核查+流程穿越”的组合拳，在2026年医保智能监管全面升级的背景下，主动识别并阻断DRG/DIP支付方式改革下的潜在违规风险，确保医保结算数据的真实性与合规性，实现“违规风险清零、管理漏洞闭环、结算准确率达标”。

本方案遵循以下核心原则：

全覆盖原则：自查范围必须覆盖2025年1月1日至2025年12月31日期间所有医保结算数据，涵盖住院、门诊（含慢特病）、异地就医全场景，不留死角。

穿透式原则：不满足于表单数据核对，必须穿透至病历文书、影像资料、药品耗材进销存台账及财务凭证，验证“医疗行为”与“收费记录”与“财物流转”的三匹配。

闭环整改原则：发现的问题必须定人、定责、定时、定措整改，整改结果需经医保办复核验证，严禁“纸面整改”。

二、组织架构与职责分工

跨部门协同是自查能否穿透业务层级的决定性因素，单一医保部门无法完成对医疗行为合理性的深度判定。成立“2026年医保稽核自查专项工作组”，实行RACI（负责、审批、咨询、知情）矩阵管理。

1.专项工作组架构

组长：分管医疗/医保的副院长。负责审批自查计划、裁决重大违规定性、签发最终报告。

副组长：医保办主任、医务部主任