一例止血带放气不全导致的不良事件.pptxVIP

一例止血带放气不全导致的不良事件汇报人：文小库2026-04-23

目录02事件详细描述01事件背景介绍03原因分析04影响评估05应对措施06预防建议

事件背景介绍01

事件发生时间与地点地点特征某三甲医院骨科手术室3号间，该手术室设备齐全但空间相对狭窄，可能增加操作失误的风险。环境因素当日手术室因空调故障导致室温偏高（28℃），医护人员佩戴双层手套，可能干扰止血带压力调节的触觉反馈。时间细节事件发生于2023年5月12日下午3点20分，正值手术高峰期，医护人员工作强度较大，可能影响操作专注度。

主刀医生张某某，副主任医师，10年骨科手术经验，但近期因连续值班导致疲劳；事件发生时正同时指导两名住院医师操作。麻醉团队麻醉科李某某（主治医师）和王某某（护士），专注于患者生命体征监测，未及时关注止血带计时提醒。关键设备电动气压止血仪（型号XYZ-3000），上次校准时间为6个月前，压力传感器存在±5%的误差范围；止血带为一次性使用产品，但批次号显示库存已存放超1年。辅助人员器械护士刘某（新入职3个月），对止血带放气操作流程不熟练，未按规范进行二次确认。涉及人员及设备

初步情况概述患者情况65岁女性，行左膝关节置换术，合并轻度高血压，术前凝血功能正常，但术中出血量较预估多20%。止血带压力设为250mmHg，使用时长1小时40分钟（超原计划30分钟），放气时未观察到缓慢减压阶段，直接解除