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出院患者延续护理实践指南

一、总则

1.1制定目的

为规范出院患者延续护理服务流程，降低出院后再入院率、不良事件发生率，提升患者自我管理能力与生活质量，保障医疗护理服务的连续性与同质性，依据《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《医疗机构延续护理服务规范》等文件要求，结合临床实践证据制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构为出院患者提供的居家延续护理、社区衔接护理、远程随访等所有延续性护理服务，服务对象包含慢性病患者、手术术后康复患者、老年衰弱患者、孕产妇、新生儿、残障患者等有出院后护理需求的人群。

1.3核心原则

安全性原则：所有延续护理操作严格遵循护理操作规范，严格执行消毒隔离、不良事件上报制度，保障患者与护理人员双向安全。

个体化原则：依据患者疾病类型、康复阶段、家庭支持能力、文化水平等制定专属护理方案，避免同质化服务。

多学科协作原则：建立医师、护理人员、康复师、药师、营养师、社区卫生服务人员、社工的多学科协作机制，保障服务全面性。

知情同意原则：所有延续护理服务开展前需充分告知患者及家属服务内容、风险、费用、注意事项，签署知情同意书后方可实施。

二、组织架构与人员资质要求

2.1组织架构

医疗机构需成立延续护理管理小组，由护理部主任担任组长，下设专科延续护理岗、随访管理岗、质量控制岗三个核心岗位，同时与辖区内社区卫生服务中心、康复机构、