出诊服务知情同意书.docxVIP

出诊服务知情同意书

出诊医疗机构（以下简称“甲方”）：

名称：___________________________

医疗机构执业许可证编号：___________________________

地址：___________________________

联系人：_________联系电话：___________________________

出诊服务提供人员（以下简称“出诊人员”）：

姓名：_________执业证书编号：___________________________

执业类别：_________执业范围：_________专业技术职称：_________

服务接受方（以下简称“乙方”）：

1.患者本人信息

姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：___________________________

住址：___________________________联系电话：___________________________

2.监护人/委托代理人信息（患者为无民事行为能力人、限制民事行为能力人或无法自主签署同意书时填写）

姓名：_________与患者关系：_________身份证号：___________________________

联系电话：_________________________