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出院计划规范化护理实践指南

一、总则

1.1制定目的

为规范出院计划全流程护理管理，降低患者出院后非计划再入院率、不良事件发生率，提升患者自我管理能力与就医满意度，依据《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》《医疗机构出院患者随访服务规范》等政策文件，结合国内三级医院临床护理实践数据制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构住院患者的出院计划护理管理，重点覆盖老年慢性病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）、外科手术、肿瘤放化疗、脑卒中康复、孕产妇及新生儿等人群，急诊留观患者、日间手术患者可参照执行。

1.3核心原则

早期介入原则：普通患者入院24小时内启动出院计划初步评估，危重症、慢性病患者入院48小时内完成多维度基线评估，确保出院准备贯穿住院全周期。

多学科协作原则：由责任护士主导，主管医师、康复治疗师、营养师、药师、社会工作者、患者及主要照护者共同参与，明确各角色职责边界。

个体化匹配原则：结合患者疾病特点、家庭支持能力、经济状况、照护资源可及性制定差异化方案，避免同质化模板套用。

全流程闭环原则：覆盖评估、制定、实施、随访、质量改进全环节，确保出院前准备充分、出院后衔接顺畅、问题响应及时。

二、出院计划护理团队构成与职责

2.1团队核心角色及职责

（1）责任护士

作为出院计划第一执行人，承担以下职责：

入院24小时内完成患者基础信息、健康需求