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DIP付费病案质量控制（最新版）

本规范严格依据《国家医疗保障局按病种分值付费（DIP）技术规范》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《病案管理质量控制指标（2021年版）》、GB/T39735-2020《卫生信息数据元值域代码》等相关法规文件制定，适用于所有开展DIP付费的定点医疗机构，覆盖病案从临床填写、回收归档、编码映射、校验提交到回溯整改的全流程环节，所有条款均为可直接落地执行的实操要求，无需额外调整适配。

第一章DIP付费病案质量控制总体要求

一、质控目标与适用范围

1.核心质控目标

全流程质控执行后，医疗机构病案首页数据准确率不低于98%，DIP分组自动匹配率不低于95%，年度病案编码错误率控制在2%以内，DIP付费结算申诉通过率不低于90%，全年不发生因病案质量问题导致的医保基金违规扣款超过5万元的情形。所有质控动作均围绕DIP分组规则的底层逻辑设置，确保病案记录的诊疗行为和医保付费要求完全匹配，既保障医疗机构合理获得医保分值结算费用，也避免出现高编高套、串换项目等医保违规行为。

2.适用场景界定

本规范适用于所有开展DIP付费结算的住院病例，包括普通住院、急诊留观转住院、日间手术住院、生育住院、异地参保人员住院等全部纳入DIP付费范围的就诊场景。门诊慢特病、门诊统筹不纳入本次病案质控范围，涉及门诊费用关联住院结算的病例，需额外按本规范