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儿童惊厥急救知情同意书

患儿姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁____月体重：____kg

病案号：__________就诊/入院时间：______年____月____日____时____分

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________

证件类型：□居民身份证□护照□其他________证件号码：____________________

紧急联系人姓名：__________联系电话：__________与患儿关系：__________

一、病情告知

1.当前诊断与发作类型说明

患儿目前临床表现为______（□全面性强直-阵挛发作□局灶性发作□热性惊厥□无热惊厥□癫痫持续状态□其他：________），发作持续时间已达____分钟，发作时伴随症状包括：□意识丧失□双眼上翻/凝视□牙关紧闭□口周发绀□肢体强直/抽搐□大小便失禁□呕吐□其他：________。

如为热性惊厥：患儿核心体温____℃，符合《中国儿童热性惊厥诊断与治疗指南（2023版）》诊断标准，其中单纯性热性惊厥占热性惊厥总病例的70%~80%，发作持续时间通常15分钟，24小时内仅发作1次，远期预后良好；复杂性热性惊厥占20%~30%，发作持续时间≥15分钟、24小时内反复发作≥2次或局灶性发作，后