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- 2026-09-01 发布于四川
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儿童麻醉诊疗知情同意书
医疗机构名称：___________________________
病案号/门诊号：___________________________
患儿基本信息
姓名：___________性别：□男□女年龄：_____岁_____月体重：_______kg
科室：___________床号：_______临床诊断：___________________________
拟行手术/有创操作名称：________________________________________________
患儿监护人信息
姓名：___________与患儿关系：___________联系电话：____________________
身份证件类型：___________证件号码：_________________________________
联系地址：___________________________________________________________
委托代理人信息（若监护人无法到场签署需填写）
姓名：___________与患儿关系：___________联系电话：____________________
身份证件类型：___________证件号码：_________________________________
授权证明文件：
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