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病案质控工作实施手册（完整版）

本手册适用于各级二级及以上综合医院、专科医院的病案管理部门、临床科室质控团队、病案编码人员、医务管理人员开展日常病案质控工作，所有条款均严格匹配国家现行医疗管理相关规范，所有操作流程、时限要求、考核规则均可直接落地执行，无需额外调整适配。

第一章病案质控工作组织体系与权责划分

一、三级质控网络架构

1.院级质控组织

医院设立病案质量控制专项工作组，组成人员不少于7人，其中包含副高及以上职称临床医师3名、持证病案编码师2名、护理质控专员1名、医疗信息技术专员1名，工作组组长由分管医疗业务的副院长兼任。院级质控工作组每季度至少召开1次全院病案质控专项工作会议，每月度完成不少于3次的临床科室现场巡查，所有质控工作记录统一归档保存，保存期限不少于15年。院级质控组织直接对医院医疗质量管理委员会负责，不受其他业务部门干预，独立开展质控核查、问题认定、奖惩建议等工作。

2.科室级质控组织

每个临床医技科室设立专属病案质控小组，由科室主任担任组长，配备至少2名高年资主治医师作为专职质控医师，同时配备1名护理质控员配合开展病历书写质控工作。科室质控小组每日开展本科室在架运行病历的自查工作，出院病历提交病案管理部门前必须经过质控小组双人签字确认，未经过科室质控小组签字的病历，病案管理部门有权直接拒收。科室质控小组每月组织本科室全体医师开展不少于2次的病案质量专题