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病历书写常见错误解析（2026版）

本解析基于《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）等现行有效法规要求编制，覆盖全国各级医疗机构日常质控中发现的92类高频病历书写错误，所有整改要求均明确可落地，可直接作为医疗机构内部病历质控、医师日常书写自查的实操依据。

第一章门急诊病历书写常见错误解析

门急诊病历作为患者首次就诊的原始医疗文书，是后续诊疗方案制定的核心依据，全国近2年质控数据显示，门急诊病历书写缺陷率平均为21.3%，其中62%的缺陷属于可直接规避的低级错误。

一、基本信息填写类错误

1.漏填或模糊填写年龄信息

错误表现为门急诊病历仅标注“成年”“老年”“儿童”等模糊表述，未填写精确到岁的实足年龄，部分针对婴幼儿的病历仅标注“几个月大”未填写精确月龄或日龄。该类错误占所有门急诊基本信息类错误的37.2%，直接导致后续用药剂量计算、高危药品使用审批、传染病上报年龄分层统计出现偏差。对应的法规要求明确，门急诊病历年龄项必须填写精确值，未满1周岁填写月龄，未满1月龄填写日龄，不得使用模糊称谓。质控处罚标准为每份缺陷病历扣0.5分，月度累计出现3份同类错误的医师，扣除当月绩效工资的3%。

2.漏填或错填联系地址与联系方式

错误表现