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病区自备药品管理核查制度

一、总则

为进一步规范医院各病区自备药品的管理，确保药品质量，保障患者用药安全，防止医疗差错事故的发生，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》及《医疗机构药品监督管理办法（试行）》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。本制度旨在通过建立严密的核查体系，明确各部门职责，细化管理流程，实现病区自备药品的全生命周期闭环管理。

本制度所称病区自备药品，是指因临床急救、专科特殊治疗或患者个体化需求等原因，经医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事委员会”）批准，由药房按规定基数发放至病区，由病区负责保管和使用的药品。病区所有医护人员及相关管理人员必须严格遵守本制度。

二、组织管理与职责体系

药品管理是医疗质量与安全的核心环节，医院实行分管院长负责制，药学部、护理部、医务部等多部门协同监管。各病区护士长为病区药品管理的第一责任人，科室质控护士具体负责日常检查与维护工作，药学部负责专业技术指导与定期督查。

（一）药学部职责

药学部应制定病区自备药品的目录范围、基数核定标准及储存条件要求。负责对病区申报的药品进行合理性审核，严禁高风险、非临床必需或易引起混淆的药品在病区储存。定期组织药师对病区药品进行质量核查，重点检查药品有效期、外观性状、储存环境及账物相符情况，对发现的问题下达整改通知书，并追踪整改效果。同时，药学部