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医院高风险诊疗技术资质申请表

申请单位基本信息栏

申请单位全称

医疗机构执业许可证编号

统一社会信用代码

医疗机构等级

经营性质

□公立非营利性□民营非营利性□营利性

核定诊疗科目范围

注册地址

实际经营地址

法定代表人姓名

联系电话

医疗机构主要负责人姓名

联系电话

医务管理部门负责人姓名

联系电话

专项工作联络员姓名

联系电话/电子邮箱

近3年相关专业业务开展概况

（需明确对应专业年门诊量、年住院量、年手术量、相关亚专业技术开展基础，200字以上）

近3年医疗安全事件情况

□无重大医疗安全事件□发生____起重大医疗安全事件，具体说明：____

近3年行政处罚情况

□无相关行政处罚□受到____次行政处罚，具体事由及整改情况：____

申请高风险诊疗技术基本信息

项目

详情说明

技术名称

（需严格对照《国家限制类医疗技术目录》《省级限制类医疗技术目录》规范名称填写，创新技术需标注“新增高风险创新技术”）

技术编码

（对照国家医疗技术分类编码填写，无统一编码的需自行编码并说明编码规则）

所属专业类别

□心血管内科□心血管外科□神经内科□神经外科□骨科□妇产科□儿科□肿瘤科□器官移植科□介入放射科□其他____

技术准入层级

□国家级限制类技术□省级限制类技术□未纳入目录的高风险诊疗技术□创新型高风险诊疗技术

技术适应症范围

（需逐条列明明确的临床