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2026年医院感染管理质量持续改进记录表(二)

记录编号

2026-GY-ZG-002

所属季度

2026年第二季度

责任部门

医院感染管理科、各临床医技科室、后勤保障部、药学部、信息科、设备科

改进周期

2026年4月1日-2026年6月30日

上周期改进跟踪完成率

97.2%

记录人

李XX、王XX

质量监测基线数据

全院第一季度医院感染发病率2.38%，Ⅰ类切口手术部位感染率0.41%，手卫生依从率78.9%，多重耐药菌医院感染发生率0.89%，呼吸机相关性肺炎发病率1.24‰，导尿管相关尿路感染发病率0.76‰，中心静脉导管相关血流感染发病率0.58‰，医疗废物规范处置率94.3%，消毒灭菌合格率99.82%，职业暴露上报及时率87.6%

本周期改进目标

全院医院感染发病率≤2.2%，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.35%，手卫生依从率≥85%，多重耐药菌医院感染发生率≤0.8%，三类导管相关感染发病率较上季度下降10%，医疗废物规范处置率≥98%，消毒灭菌合格率100%，职业暴露上报及时率≥95%

一、改进问题识别与根因分析

（一）手卫生管理类问题

1.问题描述：第一季度手卫生依从性监测显示，外科系统医师手卫生依从率仅为71.2%，其中侵入性操作前手卫生执行率仅为65.8%；手卫生设施配置缺陷共排查出17处，包括8个ICU病房床旁速干手消毒剂余量不足未及时补充、6个外科门诊