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- 2026-09-02 发布于四川
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2026年医院感染管理质量持续改进记录表(二)
记录编号
2026-GY-ZG-002
所属季度
2026年第二季度
责任部门
医院感染管理科、各临床医技科室、后勤保障部、药学部、信息科、设备科
改进周期
2026年4月1日-2026年6月30日
上周期改进跟踪完成率
97.2%
记录人
李XX、王XX
质量监测基线数据
全院第一季度医院感染发病率2.38%,Ⅰ类切口手术部位感染率0.41%,手卫生依从率78.9%,多重耐药菌医院感染发生率0.89%,呼吸机相关性肺炎发病率1.24‰,导尿管相关尿路感染发病率0.76‰,中心静脉导管相关血流感染发病率0.58‰,医疗废物规范处置率94.3%,消毒灭菌合格率99.82%,职业暴露上报及时率87.6%
本周期改进目标
全院医院感染发病率≤2.2%,Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.35%,手卫生依从率≥85%,多重耐药菌医院感染发生率≤0.8%,三类导管相关感染发病率较上季度下降10%,医疗废物规范处置率≥98%,消毒灭菌合格率100%,职业暴露上报及时率≥95%
一、改进问题识别与根因分析
(一)手卫生管理类问题
1.问题描述:第一季度手卫生依从性监测显示,外科系统医师手卫生依从率仅为71.2%,其中侵入性操作前手卫生执行率仅为65.8%;手卫生设施配置缺陷共排查出17处,包括8个ICU病房床旁速干手消毒剂余量不足未及时补充、6个外科门诊
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