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医疗机构精神健康服务与社区复健协作方案

一、项目名称

“医社联动——促进精神健康服务与社区复健融合”协作项目

二、指导思想

遵循《“健康中国2030”规划纲要》精神，贯彻三级预防原则（早期筛查、风险评估、危机干预；规范诊疗、合理用药、心理治疗；社会化康复、社区参与、职业重建），践行”平急结合、平战互促”的卫生应急理念，建立”筛查-治疗-康复-维护”一体化的服务模式。

三、协作目标

服务范围：覆盖辖区内0-6岁发育障碍儿童（700例）、精神分裂症患者（500例）及双相障碍成人患者（300例）的全周期管理

质量指标：实现首诊医师精神健康筛查阳性率≥60%，分级干预准确率达85%，医院复诊率达90%

时效目标：患者转介响应时间≤2小时，社区复健介入等待期≤48小时

四、协作机制

1.组织架构

组织层级

职责定位

成员构成

区级精神卫生中心

技术指导与质量控制

县医院精神科、社区卫生服务中心、基层医疗机构

三级医院精神科

医疗技术支持与转诊枢纽

青岛第三、第四人民医院精神科

社区康复站

康复训练与社会融入平台

社区卫生服务中心、残疾人康复机构

2.服务流程

3.信息化系统

部署基于ISOXXX标准的智能化信息平台，具备：

患者电子健康档案（整合医疗记录、社区随访数据）

紧急事件预警系统（四级预警机制）

药物管理追踪系统（精准监控出院带药）

高危患者视频监护系统（接入社区智能终端）