产科门诊病历书写规范.docxVIP

产科门诊病历书写规范

第一章基本要求

1.1书写原则

产科门诊病历书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有记录内容必须与患者实际就诊情况、检查结果、诊疗行为完全一致，严禁虚构、夸大或隐瞒病情信息。诊疗记录需在患者就诊结束后30分钟内完成，急危重症患者就诊时需同步记录核心处置过程，就诊结束后10分钟内补充完善全部内容。

病历书写统一使用蓝黑钢笔或签字笔，电子病历需符合《医疗机构电子病历管理规范》要求，操作人员实名认证，记录完成后锁定不可随意修改。确需修改时，需用双线划去错误内容，在旁标注修改时间、修改人员签名并注明修改原因，电子病历修改需留存修改痕迹日志，保留原始记录可追溯。

所有记录需使用中文通用规范汉字，医学术语采用《医学名词》公布的统一术语，外文缩写、药名通用名需符合行业规范，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可直接使用外文，但需首次出现时标注全称。涉及数字的内容，公历日期、年龄、计量数据统一使用阿拉伯数字，度量衡采用法定计量单位：长度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm），重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg），容积用升（L）、毫升（ml），压力用毫米汞柱（mmHg），孕周以“周+天”格式标注（如12+3周），体重精确到0.1kg，血压精确到2mmHg。

1.2病历组成

产科门诊病历分为通用病历本记录与电子病历系统记录两类，均需包含以下核心