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(新)医院住院患者擅自离院责任书

为规范住院患者诊疗秩序管理，保障医疗质量与安全，明确医患双方在住院患者擅自离院情形下的权利义务与责任划分，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规及医院住院管理规章制度，制定本责任书，所有住院患者及/或其监护人、授权委托人均需在入院后24小时内签署本责任书。

一、医患双方基本信息

类别

项目

内容

患者信息

姓名

性别

年龄

身份证号

住院号

科别/病区/床号

临床诊断

入院日期

护理等级

预留联系电话

常住地址

患方陪同/授权人员信息

姓名

与患者关系

身份证号

联系电话

常住地址

医疗机