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2026年医院感染管理自查报告

为落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》及国家卫生健康委2025年印发的《基层医疗机构感控能力提升三年行动收官阶段考核要求》，我院于2026年10月15日至10月22日组织感控管理委员会、医务部、护理部、检验科、后勤保障部、信息中心多部门联合开展全覆盖式院感管理自查工作，排查范围覆盖所有临床科室、医技科室、后勤辅助部门及感控风险点位，现将自查情况报告如下。

本次自查成立了以院长为组长，分管感控副院长为副组长，各临床科室主任、护士长、感控专员为成员的自查工作组，明确各部门职责分工，由感控科牵头制定《2026年度院感管理自查评分细则》，覆盖组织管理、制度建设、重点科室管控、消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、多重耐药菌防控、职业暴露防护、院感监测、应急处置10个大类共128项考核指标，其中一票否决项4项，关键项52项，一般项72项，采用查阅台账、现场抽查、访谈工作人员、暗访患者、系统调取数据5种方式，累计抽查临床科室27个、医技科室8个、后勤辅助部门3个，访谈医务人员216人、住院患者及家属89人，调取2026年1-9月院感相关全量数据12.7万条，实现全院所有涉及感控风险的点位全覆盖排查，无死角、无遗漏。

2026年1-9月，全院住院患者院感发生率为0.82%，低于国家二级及以上医疗机构10%的管控阈值，较2025年同期下降0.