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医院感染诊疗规范管理制度

一、总则与适用范围

本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规和行业标准，结合我院临床诊疗实际，对医院感染预防、诊断、控制、报告、监督及持续改进工作做出统一规定。适用于全院所有临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、内镜中心、血液透析室、重症监护病房、新生儿病房、产房、口腔科、介入诊疗室、检验科、病理科、药剂科、后勤保障部门及所有医务人员、进修人员、实习生、工勤人员和进入院区的第三方服务人员。医院感染管理是医疗质量和患者安全的重要组成部分，各科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人，全体工作人员必须履行岗位职责，严格执行本制度。对于违反制度造成医院感染暴发、扩散或严重后果的，将依据相关法律法规及院内规章制度追究相应责任。

二、组织管理与职责分工

（一）医院感染管理委员会负责全院医院感染管理的宏观决策，审定年度工作计划、监测方案、干预措施及培训计划，对重大医院感染事件进行研判和指导处理。委员会每年至少召开两次专题会议，遇有紧急情况随时召开。

（二）医院感染管理科（以下简称院感科）是日常管理和技术指导的核心部门，负责制定和完善感染防控制度、操作规程及考核标准；组织开展目标性监测、现患率调查和暴发预警；负责抗菌药物相关感染指标的收集与分析；对消毒药械、一次性使用医疗器械资质进行审核