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膝关节疑难病例讨论模板

一、病例基本信息

项目

详细内容

患者姓名

[请填写]

性别

□男□女

年龄

[请填写]岁

职业

[请填写，需明确是否涉及长期负重、蹲起、高强度运动等膝关节高负荷因素]

住址

[请填写]

入院日期

[YYYY-MM-DD]

讨论日期

[YYYY-MM-DD]

主诉

精准描述核心症状及持续时间，示例：“右膝关节反复疼痛、肿胀18个月，加重伴活动受限3个月”，避免模糊表述

现病史

1.起病诱因：明确是否有外伤、过度运动、受凉、感染、手术史等明确诱因，无诱因需标注“无明显诱因”；

2.症状演变：按时间顺序记录疼痛性质（钝痛/刺痛/静息痛/运动后痛/夜间痛）、疼痛VAS评分（静息/活动状态分别记录）、肿胀程度（轻度/中度/重度，是否伴随皮温升高、皮肤发红）、活动受限范围（主动/被动屈伸角度，是否有打软腿、交锁、弹响、卡顿等特异性症状），记录症状加重及缓解因素（如休息后缓解/负重后加重、热敷后缓解/受凉后加重等）；

3.既往诊疗经过：详细记录发病以来所有检查项目（如X线、CT、MRI、实验室检查、关节穿刺结果）及结果，记录所有治疗方案（保守治疗需记录药物名称、剂量、使用时长，物理治疗类型及频次，关节腔注射药物名称及次数；手术治疗需记录手术时间、术式、手术医院、术后病理结果、术后恢复情况），明确标注现有治疗的效果（如症状缓解30%/完全无缓解/症状加重）；

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