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胃潴留病历模板

【一般资料】

项目

内容

项目

内容

姓名

_______

性别

□男□女

年龄

_______岁

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

民族

_______

职业

□农民□工人□公务员□职员□个体□离退休□无业□其他：_______

籍贯

_______省_______市/县

现住址

_________________________

入院日期

_______年_______月_______日_______时

记录日期

_______年_______月_______日_______时

病史陈述者

患者本人/家属/陪护

陈述可靠性

□可靠□基本可靠□不可靠

联系方式

_______________

紧急联系人

_______关系：_______联系方式：_______________

医保类型

□城镇职工医保□城乡居民医保□自费□商业保险□其他：_______

过敏史

□无□有：药物_______食物_______其他_______过敏表现：_______

【主诉】

_______（症状持续时间，如“反复呕吐宿食1个月，加重伴上腹胀痛3天”）。

*主诉书写要求：简明扼要，突出主要症状及持续时间，不超过20字，与现病史核心表现一致。*

【现病史】

患者_______（起始时间，如“1个月前无明显诱因”/“1个月前进食大量糯米