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术前病例讨论实施细则

为进一步规范术前病例讨论管理，落实《医疗质量管理办法》《医疗机构手术分级管理办法（试行）》《手术分级管理制度》等国家医疗质量管理相关要求，强化围手术期风险防控，降低围手术期并发症发生率与病死率，保障医疗安全，提升医疗质量，结合本机构实际运行情况，制定本实施细则。本细则适用于本机构所有开展的各级各类手术、侵入性诊疗操作、介入诊疗操作的术前病例讨论管理，涵盖择期手术、急诊手术、门诊手术、住院手术所有类型手术操作。所有涉及侵入性操作的诊疗活动，均应当按照本细则要求开展术前病例讨论，不得以病情简单、操作熟练等理由省略术前讨论环节。

1组织管理与人员资质要求

1.1管理架构

医务部为全院术前病例讨论工作的归口管理部门，主要职责为制定完善术前讨论管理制度、组织协调多学科术前讨论、开展全院术前讨论质量督导与考核、处理术前讨论相关的医疗质量问题。各临床科室主任为本科室术前病例讨论质量第一责任人，科室医疗质量管理小组负责本科室术前讨论的日常组织、督导、自查工作，每月汇总本科室术前讨论开展情况上报医务部。手术室、麻醉科负责配合各临床科室完成术前讨论相关的人员到场、资料准备工作，落实讨论结论中相关麻醉、护理要求。

1.2组织者资质要求

术前病例讨论根据手术风险等级、复杂程度确定主持人资质，具体要求为：四级手术、新开展手术、罕见疾病手术、器官移植手术由科室主任或其授权的副主任医