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(2026年)医院感染管理自查自纠汇报

2026年我院严格对照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制工作规范（2023版）》及省卫健委《2026年全省医疗机构院感防控专项整治行动方案》要求，于9月12日至9月26日由院感管理委员会牵头，联合医务部、护理部、检验科、后勤保障部、设备管理部、药学部组成7个专项自查小组，对全院37个临床科室、8个医技科室、6个后勤保障单元及院感管理职能部门开展全覆盖拉网式自查自纠，累计查阅制度文件124份、抽查运行病历1872份、现场核查各类设施设备329台、访谈医务人员及工勤人员416人次，共排查出院感管理风险问题169项，其中立行立改问题138项、限期整改问题31项，现将自查情况、问题根源及整改落实情况具体汇报如下。

一、自查工作组织实施概况

（一）自查依据明确

本次自查严格遵循国家法律法规及行业规范，核心依据包括《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》《医疗机构消毒技术规范》《医院空气净化管理规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《抗菌药物临床应用管理办法》等21项国家及行业标准，同时对照省卫健委《2026年院感防控工作考核细则》、市卫健委《基层医疗机构院感排查工作指引》及我院《2026年院感管理工作方案》《院感风险排查与整改制度》等内部文件，确保自查标准统一、尺度一致。

（二）组织体系健全

成立由院长任组长、分管医疗副院长