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医院慢性病防控管理专家共识（2025版）

慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病负担，其防控工作是一项长期而复杂的系统工程。为适应新时期卫生健康事业发展要求，进一步提升医疗机构在慢性病防控中的核心作用，推动防控策略的优化与落实，特形成本共识，旨在为各级各类医疗机构及相关从业人员提供科学、规范、可操作的指导。

一、慢性病防控的核心理念与战略定位

慢性病防控应从以疾病治疗为中心，向以人民健康为中心转变。医疗机构不仅是提供诊疗服务的场所，更应成为区域慢性病防控网络的关键节点和健康促进的主阵地。这一战略定位要求医院的管理模式、服务流程、资源配置乃至绩效考核体系，都需进行深刻变革，将预防、筛查、诊断、治疗、康复以及长期随访管理进行一体化整合。

医院需建立“防、治、管、教”四位一体的工作模式。这意味着在临床诊疗过程中，必须同步开展风险评估、健康教育和行为干预。例如，在心内科门诊，对高血压患者的管理不应仅限于开具处方，而应系统评估其生活方式、家族史、合并症，并提供个性化的饮食、运动建议，同时将其纳入医院的随访管理体系。医院的绩效考核应纳入慢性病管理相关指标，如规范管理率、控制率、患者教育覆盖率等，以引导医疗行为向健康结局转变。

二、构建院内院外一体化的防控管理体系

（一）院内协同机制的建立

慢性病管理涉及多个临床科室。必须打破科室壁垒，建立以患者为中心的多学科协作团队。例如，成立由内分泌科、心血