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医院医疗保险管理制度

一、组织机构及职责分工

（一）组织架构

建立“医保管理委员会-医保管理科-临床科室医保联络员”三级医保管理体系：医保管理委员会为医院医保管理决策机构，由院长担任主任委员，分管医疗、医保的副院长担任副主任委员，成员涵盖医保科、医务部、财务科、物价科、病案科、药剂科、信息科、护理部及各临床科室负责人，委员会职责为贯彻落实国家、省、市医疗保险法律法规及政策要求，审定院内医保管理制度、年度医保基金预算分配方案，研究处理医保管理重大问题，协调医保经办机构对接事项，每季度至少召开1次全体会议，遇重大政策调整、重大违规事件等特殊情况随时召开。

医保管理科为全院医保管理专职执行机构，按“每100张开放床位配置1名专职医保管理员”的标准配备人员，开放床位1000张的三级医院配置专职人员不少于10名，明确科室岗位职责分工，设综合管理、预算管控、审核结算、监管培训四个专项组，主要职责为：制定院内医保管理实施细则，落实医保管理委员会各项决议，对各临床科室医保工作进行日常指导、监督、考核，对接医保经办机构完成费用申报、结算、对账，组织全院医保政策培训，接待参保患者医保咨询、投诉，定期分析医保基金运行情况并向医保管理委员会提交季度、年度运行报告。

各临床、医技科室必须设置1名兼职医保联络员，由科室副主任或高年资主治医师兼任，主要职责为：传达落实最新医保政策，组织科室内部医保学习，督促科室