柴井乡卫生院关于开展家庭医生签约服务包应用情况摸底调查表(1).docVIP

—PAGE1—

—PAGE1—

—PAGE1—

附件

四川省家庭医生签约服务包业务开展情况统计表

填表说明：本表需填写本机构开展的所有家庭医生签约服务包相关情况，请自行加行。

所在市州：

所在区县：

机构名称：仪陇县井乡卫生院

机构联系人姓名：魏宝山

机构联系人电话服务包

代码

服务包

名称

服务项目

（包括具体内容及频次）

签约服务量（2024

年度）

服务包

定价依据

服务包价格（元）

服务包价格占比

人员参与情况

医保基金支付比例（％）

基本公共卫生服务经费支付比例（％）

签约居民自付比例（％）

履约该服务包全科医生参与人数（人）

履约该服务包专科医生参与人数（人）

履约该服务包护士参与人数（人）

履约该服务包总耗时（分钟）

糖尿病患者服务包

302

0

0

0

0

7

5

2

9060

高血压患者服务包

1151

0

0

0

0

7

5

2

34530

省级严重精神障碍服务包

71

0

0

0

0

7

5

2

2130

省级老年人服务包

3325

0

0

0

0

7

5

2

99750

0-6岁儿童服务包

130

0

0

0

0

7

5

2

3900

孕产妇服务包

17

0

0

0

0

7

5

2

510