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医保结算清单质控管理共识（2025版）

第一章引言与背景

医保结算清单作为参保患者就医后，定点医疗机构向医保部门申请费用结算的核心凭证，其数据质量直接关系到医保基金的精准支付、医疗行为的规范评价以及宏观卫生政策的科学决策。随着我国医保支付方式改革的纵深推进，特别是按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费等支付方式的广泛应用，结算清单已从传统的费用明细载体，转变为承载医疗资源消耗、疾病严重程度及诊疗行为规范的关键信息集合体。其内涵的深度与广度已发生根本性变化。

当前，在结算清单的填报、审核与流转过程中，仍普遍存在诊断与手术操作选择不准确、主要诊断与主要手术操作匹配不当、其他诊断与手术操作漏填、编码映射错误、信息填写不规范、逻辑校验不通过等质量问题。这些问题不仅可能导致医疗机构医保结算金额的损失，更可能影响医保基金使用的公平与效率，甚至扭曲对医疗服务质量与效率的客观评价。

为系统性、规范化地提升医保结算清单数据质量，保障医保支付制度改革的顺利实施，维护医保基金安全与参保人权益，特制定本《医保结算清单质控管理共识》。本共识旨在为各级各类定点医疗机构建立一套科学、严谨、可操作的清单质控管理体系提供参考依据与实践指引。

第二章核心质控原则

结算清单质控管理应遵循以下四项核心原则，贯穿于清单生成、审核、上报与反馈的全过程。

全面性原则：质控范围应覆盖清单所有数据项，包括患者基本信息、住院过