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门诊医保服务管理专家共识（2025版）

随着我国医疗保障体系的不断完善和门诊服务需求的日益增长，门诊医保服务管理已成为提升医疗服务质量、控制医疗费用不合理增长、保障医保基金安全可持续运行的关键环节。为适应新时期医疗改革与发展的需要，推动门诊医保服务管理的规范化、精细化与科学化，特制定本专家共识，旨在为各级各类医疗机构、医疗保障管理部门及相关从业人员提供参考与指导。

门诊医保服务管理是指医疗机构在提供门诊诊疗服务过程中，围绕基本医疗保险、补充医疗保险等支付方式，对涉及的服务流程、医疗行为、费用结算、信息管理、质量控制和患者权益保障等进行的一系列计划、组织、协调与控制活动。其核心目标是实现“以患者为中心”，在保障医疗服务质量与安全的前提下，合理使用医保基金，提升服务效率与患者满意度。

当前，我国门诊医保服务管理面临诸多挑战，包括但不限于：门诊服务量持续攀升带来的管理压力；按项目付费等传统支付方式可能诱导的过度医疗行为；医保基金监管的复杂性与精准性要求不断提高；跨部门、跨机构的信息共享与业务协同存在壁垒；患者对便捷、高效、透明门诊医保服务的期待日益增长。因此，亟需建立一套系统、前瞻、可操作的管理共识，以应对挑战，引领发展。

一、组织架构与职责分工

建立健全的门诊医保服务管理组织体系是有效开展工作的基础。医疗机构应成立由院领导牵头，医保管理部门、医务部门、门诊部、护理部、财务部门、信息部