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医院医保医疗费用管理制度

一、总则

为规范本医院医疗保险医疗费用管理，保障参保人员合法权益，严格执行国家、省、市基本医疗保险政策及DRG/DIP付费改革要求，保障医保基金安全，提高医保资金使用效率，维护医院医疗服务运行秩序，结合本院实际，制定本制度。

本制度适用于本院所有开展医保医疗服务的临床科室、医技科室、药剂科、收费处、医保管理科、财务科及全体医保执业医务人员，覆盖医保医疗费用申报、核算、审核、结算、监管全流程。

医保医疗费用管理遵循以下基本原则：

1.合规性原则：严格遵守医保政策、物价标准、医疗规范，所有收费项目符合医保目录及支付范围要求，杜绝违规收费、串换项目等违规行为；

2.合理性原则：坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，控制医疗费用不合理增长，保障医保基金可持续使用；

3.准确性原则：费用分类清晰、编码准确，账目清晰可追溯，结算数据与实际医疗服务一致，做到日清日结，账账相符；

4.效率性原则：适应总额预算、DRG/DIP付费管理要求，优化费用结构，降低成本，提高医保基金使用效益。

二、组织管理与职责分工

（一）医保管理委员会

医院医保管理委员会是医保医疗费用管理的决策机构，主要职责：

1.审定本院医保医疗费用管理制度、年度费用管控目标和考核方案；

2.定期分析全院医保费用运行情况，调整费用管控策略；

3.审议医保费用违规处理意见，协调解决