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支架管拔除操作知情同意书

一、疾病与治疗方案概述

1.您目前因□泌尿系统结石（肾结石/输尿管结石）术后/□输尿管狭窄（先天性/炎症性/医源性/肿瘤相关性）/□肾盂输尿管连接部梗阻/□输尿管损伤（外伤性/医源性）/□泌尿系统外科手术术后（输尿管镜碎石术/经皮肾镜碎石术/腹腔镜输尿管切开取石术/肾移植术/盆腔手术输尿管保护）/□其他：________，体内留置输尿管支架管（又称双J管、输尿管支架），留置时间为______年______月______日至本次就诊，符合临床支架管拔除指征：常规术后留置到期、支架管相关不适症状严重无法耐受、支架管移位/梗阻/结石附着、原发病治愈无需继续支撑引流。

2.输尿管支架管拔除是临床常规侵入性操作，标准操作路径为：经尿道插入膀胱镜/输尿管软镜，在直视下观察膀胱内情况、确认输尿管支架管膀胱端位置，用异物钳夹持支架管末端缓慢完整拔出。操作前常规完善尿常规、泌尿系超声/腹部平片（KUB）评估：尿常规白细胞计数＞10个/HP且合并尿频、尿急、尿痛等感染症状者，需先口服敏感抗生素3-5天控制感染后再操作；影像学检查确认支架管无明显移位、表面结石负荷＜0.5cm者可常规拔除，若支架管上附着结石体积较大无法直接拔出，需先行输尿管镜碎石术后再取出支架。

3.本次操作拟采用麻醉方式：□局部麻醉（尿道黏膜注入2%利多卡因凝胶5-10ml，麻醉有效率87.2%，适合无