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病历质控管理实施细则

第一章总则

第一条为进一步加强医疗机构病历内涵建设，规范临床医师病历书写行为，全面提升医疗质量与患者安全管理水平，防范医疗风险，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》及国家卫生健康委员会关于病历质量管理的相关法律法规与部门规章，结合本院实际医疗工作运行情况，特制定本实施细则。

第二条本细则适用于全院所有临床科室、医技科室以及涉及病历书写、录入、归档与管理的各级各类卫生专业技术人员。涵盖门（急）诊病历、急诊留观病历、住院病历（含运行病历与归档病历）以及在诊疗过程中产生的各类医疗文书。

第三条病历质控管理坚持“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则，实行“基础质量、环节质量、终末质量”三位一体的全过程动态监控。通过推行病历内涵质控与DRG/DIP支付方式改革相融合的管理模式，强化病历作为临床诊疗核心载体、医疗质量管理抓手及医保结算法定凭证的核心地位。

第四条严格落实病历质控“一票否决”与“终身追责”制度。对于因恶意伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料导致医疗纠纷或医疗事故的，将依法依规移交纪检监察及相关行政部门处理，绝不姑息。

第二章组织架构与职责分工

第五条医院建立三级病历质控管理网络体系，实行院级、科级、医师个人三级负责制，层层压实责任，确保质控工作无死角、全覆盖。

第六条一级质控（医师个人及科室质控小组）