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2026年病历书写规范考试试题及答案

一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）

1.根据2026版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录的完成时限为接诊结束后（）

A.即刻

B.10分钟内

C.30分钟内

D.1小时内

答案：A。解析：2026版规范明确门急诊病历需接诊即刻完成，不得事后补记，保障就诊信息实时准确。

2.住院病历首页中，患者入院病情为“无”的判定标准是（）

A.入院时相关症状体征未出现，且入院24小时后明确发生的疾病/并发症

B.入院时已存在但未明确诊断的疾病

C.入院时处于潜伏期、入院后发病的传染性疾病

D.既往曾发作、入院时未发作的慢性疾病

答案：A。解析：“无”指入院时完全未出现相关疾病表现，且在入院24小时后新发的病症；BC属于“有”，D属于“既往史”范畴。

3.电子病历系统的修改痕迹保留期限为（）

A.不少于15年

B.不少于20年

C.不少于30年

D.永久保留

答案：C。解析：2026版规范要求电子病历修改痕迹需与病历本身保存期限一致，即住院电子病历保留不少于30年，修改痕迹同步留存。

4.首次病程记录中病例特点提炼的核心要求是（）

A.复制入院记录内容

B.突出阳性发现及具有鉴别诊断意义的阴性结果

C.详细罗列所有检查报告数值

D.仅记录患者主诉症状

答案：B。解析：病例特点需高度概括，重点体