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2026版死亡病例讨论记录书写规范

基本要求

1.讨论时间：应在患者死亡1周内完成，特殊情况如涉及医疗纠纷等应及时讨论。记录中明确具体的讨论年月日时分。

2.讨论地点：详细记录讨论举行的具体地点，如某科室医生办公室、医院会议室等。

3.主持人：一般由科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任，记录主持人的姓名、专业技术职务。

4.参加人员：记录所有参加讨论人员的姓名、专业技术职务。

5.病例汇报人：通常是主管医师，记录其姓名。

病例资料

1.一般信息：患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、出生地、入院日期、死亡日期、住院号等。

2.主诉：记录患者就诊的主要症状或体征及持续时间，要求简明扼要，突出主要问题。

3.现病史：按时间顺序详细描述患者从起病到入院的主要症状、病情发展、诊疗经过等。包括症状的特点（如部位、性质、程度、发作频率等）、病情的变化（如加重或缓解因素）、在外院的检查和治疗情况等。

4.既往史：记录患者过去的健康状况，包括既往疾病史、传染病史、手术史、输血史、过敏史等。

5.个人史：记录患者的个人生活习惯、职业暴露史、冶游史等。

6.家族史：记录患者家族中有无类似疾病、遗传性疾病等。

7.入院查体：记录患者入院时的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（神志、精神状态等）、各系统的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。

8.辅助检查：按时间顺