2026年医疗质量自查报告及整改措施.docx

2026年医疗质量自查报告及整改措施

一、自查工作基本概况

本次医疗质量自查严格按照《医疗质量管理办法》《全国医疗质量安全核心制度要点》及国家卫健委2025年印发的《二级以上医院医疗质量提升行动方案（2025-2027年）》要求开展，覆盖全院12个临床科室、4个医技科室、3个门急诊单元及院感、药学、护理、病案、医保管理等核心职能部门，自查周期为2026年1月1日至2026年9月30日。本次自查采用“科室全量自查+质控部门专项抽查+第三方专家飞行检查”三级模式，累计抽查运行病历1200份、归档病历1800份，检查重点手术病例420例、危急值处置记录362条、院感重点环节监测点187个、处方840