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血管疾病长期随访管理共识（2025版）

第一章概述

血管疾病作为一类影响人体循环系统的复杂疾病群，涵盖了从动脉粥样硬化、高血压、动脉瘤到外周动脉疾病、静脉血栓栓塞等多种病理状态。其发生发展具有长期性、隐匿性和进行性的特点，急性事件后的复发风险与长期并发症始终是影响患者生存质量与预后的关键。传统的诊疗模式往往侧重于急性期的干预与短期内的病情控制，缺乏系统、连贯且个性化的长期管理策略，导致部分患者病情反复、功能衰退，甚至发生严重的心脑血管事件。

因此，构建并实施科学、规范、可操作的血管疾病长期随访管理体系，已成为现代血管健康管理的核心议题。本共识旨在基于当前最新的循证医学证据与临床实践，整合多学科视角，为血管疾病患者提供一个贯穿疾病全周期的随访管理框架。其核心目标在于通过定期、系统的评估与干预，实现早期识别风险、优化治疗方案、延缓疾病进展、改善功能状态、提升生活质量，并最终降低致残率与死亡率，使患者获得最大程度的健康获益。

本共识适用于各级医疗机构中从事血管疾病预防、诊断、治疗与康复的临床医师、护师、药师、营养师、康复治疗师等相关专业人员，为其在临床实践中开展长期随访管理工作提供参考与指导。共识内容强调以患者为中心，注重个体化方案的制定，并鼓励在循证基础上结合实际情况进行灵活应用与持续改进。

第二章长期随访管理的核心原则与目标

血管疾病的长期随访管理并非简单的定期复诊，而是一个整合